Заявка на страхование

Страхуемые риски *

ОСАГО
КАСКО (угон+ущерб)
только угон
только ущерб

Основные данные

Собственник т/с *
Марка *
Модель *
Пробег, км.
Год выпуска т/с *
Дата выдачи ПТС *
Расположение руля
Мощность двигателя, л.с. *
Объем двигателя, куб. см. *
Страховая сумма, USD
(реальная стоимость автомобиля на данный момент) *
Противоугонная система *
Название противоугонной системы (если есть)
Поисковая система *
Оплата страховой премии *
Количество лиц, допущенных к управлению т/с *
Возраст (полных лет) *
Стаж вождения (полных лет) *

Дополнительные риски

Гражданская ответственность *
Система страхования
Несчастный случай

Контактная информация

Фамилия И.О. *
Телефон *
E-Mail *
Имеются ли предпочтения в выборе страховой компании, если да - укажите